AAFH

Formulario de Notificación de sospecha de eventos adversos a medicamentos.

Red Argentina de Monitoreo de Seguridad en el uso de Medicamentos. AAFH.

RED

 

Notificación de sospecha de efectos adversos (1)

Datos del paciente (2)
Apellido y nombre
Peso
Estatura
Edad
Sexo
Tipos de efecto Adverso
Efecto Adverso  
Asociado a Vacuna (3)  
Asociado a Vacunación (4)  
Descripción del efecto adverso (5)(*)
Enfermedad de base y condiciones
médicas relevantes (6)
Fecha del efecto adverso
Medicamentos sospechosos (7)
Nombre
genérico
(*)
Nombre
comercial
Forma
farmacéutica
Dosis,
frecuencia
y vía de
admin.
Comienzo
A/M/D
Final
A/M/D
Indicación
de uso
Fecha
de
vencim.

Lote/
serie

Observaciones (8):

Exámenes complementarios relevantes (9)
Medicación concomitante (10)
¿La suspensión o reducción de la dosis del medicamento sospechado causó la
disminución o desaparición del evento adverso?
¿La reexposición al medicamento sospechoso generó el mismo o similar evento
adverso?
Resultado (11) (*)
Requirió tratamiento
Recuperado ad integrum
Recuperado con secuelas
No recuperado
Desconocido
Riesgo de vida
Malformación
Requirió o prolongó la hospitalización
Otro
Muerte (Fecha)
   
Características de la RAM  
IMPUTABILIDAD
SEVERIDAD
CÓDIGO ATC (del medicamento sospechoso):
NO CONTESTA
 
Datos del comunicador (12)
Apellido y nombre
Lugar de Trabajo (*)
Dirección
País: Otro: (*)
Provincia Otro: (*)
Localidad (*)
Profesión
Teléfono / Fax
E-mail (*)
Fecha de notificación
   
LA NOTIFICACION SERA ENVIADA A ANMAT
por cualquier consulta sobre la notificacion dirigirse a fvg@aafhospitalaria.org.ar

GRACIAS POR SU VALIOSA PARTICIPACION
 
   

Instrucciones para completar:

(*) Campos obligatorios

(1) Efecto adverso: Es una reacción nociva y no deseada que se presenta luego de la administración de un medicamento , fitoterápico o vacuna, a dosis utilizadas habitualmente en la especie humana, para prevenir, diagnosticar o tratar una enfermedad, o para modificar cualquier función biológica.

(2) Datos del paciente: Escriba los datos conocidos del paciente, si es necesario proteger la identidad del mismo puede utilizar iniciales. El peso y la estatura son necesarios en el caso de notificaciones pediátricas.

(3) Asociado a vacuna y (4) Asociado a vacunación: Un evento adverso supuestamente atribuíble a la vacunación e inmunización (ESAVI) es un cuadro clínico que tiene lugar después de la administración de una vacuna, que podría o no estar relacionado con ésta, puede ser un evento asociado a la vacuna o bien asociado a la práctica vacunatoria.

(5) Descripción del efecto adverso: Indique los signos y síntomas del evento adverso ,incluyendo fecha de inicio y finalización. Aún cuando se trate de una reacción adversa conocida, es importante su notificación.

(6) Enfermedad de base Indique la enfermedad de base y toda condición médica previa, de importancia.

(7) Medicamentos sospechosos: Escriba en primer lugar el producto que cree que es el responsable del evento adverso. Indique el nombre genérico y el nombre comercial; la dosis; su frecuencia y vía de administración; las fechas de comienzo y final del tratamiento; las indicaciones de uso; número de dosis recibidas por el paciente; el nombre comercial, la fecha de vencimiento y el número de lote.

(8) Observaciones Si se trata de una vacuna: indique el tipo de vacuna, la dosis, sitio de aplicación, fecha de vacunación y si el paciente recibió en forma concomitante otra/s vacunas/s y especifíquelas. Si se trata de un medicamento fitotérapico, o producto vegetal y/o preparado de droga vegetal. Indique el nombre común y el nombre comercial; la dosis; su frecuencia y vía de administración; las fechas de comienzo y final del tratamiento; las indicaciones de uso. En caso de productos vegetales, indicar parte usada de la planta y forma de preparación (té, infusión, etc.). Indique la forma de obtención del material vegetal, recolectado (obtenido de su ambiente natural) o adquirido, en farmacias, herboristerías, etcétera.


(9) Exámenes complementarios: Se deberán indicar todos los estudios que se hayan realizado durante el episodio y la evolución.

(10) Medicación concomitante Indicar toda otra medicación que haya recibido el paciente (incluídas terapias alternativas, medicamentos homeopáticos, etc)

(11) Resultados Marcar los casilleros necesarios (pueden ser necesario más de uno).

(12) Datos del comunicador Si bien no es obligatoro, es indispinsable para realizar alguna consulta , si fuera necesario.